Варикоцеле представляет собой варикозное расширение вен гроздевидного сплетения яичка, которое нарушает температурный режим и кровоснабжение репродуктивных органов. Патология чаще развивается слева из-за анатомических особенностей впадения левой яичковой вены в почечную вену под прямым углом. Заболевание может протекать бессимптомно или сопровождаться тянущими болями в мошонке, ощущением тяжести после физических нагрузок. Главная опасность кроется в постепенном снижении качества спермы: повышенная температура в области яичка негативно влияет на сперматогенез, что становится причиной мужского бесплодия в значительном числе случаев.
История хирургического лечения варикоцеле насчитывает более столетия, но настоящий прорыв произошел благодаря работе американского уролога Джона Мармара. В 1992 году он разработал и внедрил микрохирургическую технику, получившую впоследствии его имя. Операция Мармара стала ответом на недостатки существовавших методов: высокую частоту рецидивов после операции Иваниссевича, риск повреждения артерий при лапароскопическом доступе, сложность эндоваскулярной эмболизации. Новый подход соединил преимущества микрохирургии с анатомически обоснованным доступом, что позволило достичь впечатляющих результатов при минимальных рисках.
Суть микрохирургического метода
Принципиальное отличие операции Мармара заключается в использовании субингвинального доступа — разреза длиной всего 2-3 сантиметра, выполненного чуть ниже паховой складки, в естественной кожной борозде. Такое расположение разреза обеспечивает не только отличный косметический результат, но и позволяет хирургу работать с семенным канатиком на участке, где его анатомические структуры наиболее дифференцированы и доступны для визуализации.
Операция проводится под операционным микроскопом с увеличением от 6 до 25 раз, что позволяет хирургу различать мельчайшие анатомические структуры. После обнажения семенного канатика специалист последовательно выделяет все расширенные вены, тщательно отделяя их от яичковой артерии, лимфатических сосудов и семявыносящего протока. Каждая патологически измененная вена перевязывается и пересекается, при этом артериальное кровоснабжение яичка и лимфоотток полностью сохраняются.
Использование микрохирургической техники требует от оперирующего хирурга высокой квалификации и специальной подготовки. Врач работает с тончайшими инструментами, манипулируя структурами диаметром менее миллиметра. Именно поэтому операцию Мармара выполняют специалисты, прошедшие дополнительное обучение микрохирургическим навыкам и имеющие значительный опыт в андрологической хирургии.
Преимущества перед альтернативными методами
Когда речь заходит о выборе метода лечения варикоцеле, пациенты и врачи сравнивают несколько вариантов. Классическая операция Иваниссевича, предложенная в 1924 году, предполагает забрюшинный доступ через разрез длиной 5-7 сантиметров в подвздошной области. Хирург перевязывает яичковую вену на уровне внутреннего пахового кольца, но из-за отсутствия оптического увеличения высок риск повреждения артерии или неполной перевязки всех венозных коллатералей. Частота рецидивов при этом методе достигает 15-40%, что объясняется именно техническими ограничениями.
Лапароскопическая варикоцелэктомия обеспечивает хорошую визуализацию, но требует общей анестезии, создания пневмоперитонеума и сопряжена с рисками, характерными для любого внутрибрюшного вмешательства. Эндоваскулярная эмболизация вен семенного канатика — малоинвазивная процедура, выполняемая через пункцию бедренной вены, — имеет ограничения в виде лучевой нагрузки, необходимости использования контрастных веществ и достаточно высокой частоты реканализации эмболизированных сосудов.
Операция Мармара демонстрирует статистически значимые преимущества по ключевым показателям. Частота рецидивов не превышает 1-2%, что связано с возможностью визуализации и перевязки всех патологических венозных коллатералей под увеличением. Риск развития гидроцеле (водянки оболочек яичка) составляет менее 1% благодаря сохранению лимфатических сосудов. Повреждение яичковой артерии практически исключено, поскольку хирург отчетливо видит и идентифицирует её на всём протяжении операционного поля.
Показания и подготовка к вмешательству
Не каждый случай варикоцеле требует хирургического лечения. Врачи рекомендуют операцию при наличии конкретных показаний, которые определяются индивидуально для каждого пациента. Болевой синдром различной интенсивности, мешающий повседневной активности или возникающий при физических нагрузках, служит прямым показанием к вмешательству. Изменения в спермограмме — снижение количества сперматозоидов, ухудшение их подвижности или морфологии — особенно важны для мужчин репродуктивного возраста, планирующих отцовство.
У подростков показания определяются с учётом динамики развития яичка на стороне поражения. Если объём яичка с варикоцеле отстаёт от здорового на 20% и более, это свидетельствует о нарушении его трофики и служит основанием для операции даже при отсутствии жалоб. Косметический дефект — выраженное расширение вен мошонки, заметное визуально — также может рассматриваться как показание, особенно если создаёт психологический дискомфорт.
Подготовка к операции включает стандартное предоперационное обследование: общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, скрининг на инфекции. Мужчинам, обратившимся по поводу бесплодия, обязательно выполняется спермограмма, результаты которой послужат отправной точкой для оценки эффективности лечения. УЗИ органов мошонки с допплерографией позволяет объективизировать степень варикоцеле и исключить другую патологию.
Ход операции и особенности анестезии
Операция Мармара может выполняться как под местной анестезией, так и под общим наркозом — выбор зависит от предпочтений пациента, его психологического состояния и рекомендаций анестезиолога. Местная анестезия с использованием растворов лидокаина или бупивакаина позволяет пациенту находиться в сознании, общаться с хирургом, при этом полностью исключает болевые ощущения в зоне вмешательства. Такой подход снижает анестезиологические риски и ускоряет восстановление после операции.
После обработки операционного поля хирург выполняет небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции наружного пахового кольца. Далее тупым и острым путём выделяется семенной канатик, который выводится в операционную рану. На этом этапе начинается собственно микрохирургическая часть операции: под увеличением микроскопа хирург раскрывает наружную семенную фасцию и получает доступ к элементам семенного канатика.
Ключевой этап — идентификация и сохранение яичковой артерии, которая обеспечивает основное кровоснабжение яичка. Артерия имеет характерный вид пульсирующего сосуда с плотной стенкой, её диаметр составляет около 1 миллиметра. Вены семенного канатика, напротив, имеют тонкую стенку, синеватый цвет и извитой ход. Хирург методично выделяет каждую вену, накладывает на неё лигатуры и пересекает между ними. Количество перевязываемых вен варьирует от 4-5 до 15 и более в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей.
Лимфатические сосуды выглядят как тонкие прозрачные трубочки, часто проходящие параллельно артерии. Их сохранение критически важно для профилактики послеоперационного гидроцеле. Опытный хирург тщательно отделяет лимфатические сосуды от вен и оставляет их интактными. После перевязки всех патологических вен семенной канатик укладывается на место, рана ушивается послойно косметическими швами. Продолжительность операции обычно составляет 30-40 минут.
Послеоперационный период и реабилитация
Одно из значительных преимуществ операции Мармара — короткий восстановительный период и быстрое возвращение к обычной жизни. В большинстве случаев пациент может покинуть клинику уже через несколько часов после вмешательства, если оно выполнялось под местной анестезией. При использовании общего наркоза может потребоваться наблюдение в стационаре в течение суток.
В первые дни после операции рекомендуется ограничить физическую активность, избегать подъёма тяжестей более 5 килограммов, воздерживаться от горячих ванн и посещения бани. Небольшой дискомфорт в области послеоперационной раны — нормальное явление, которое купируется обычными анальгетиками. Отёк мошонки минимален благодаря микрохирургической технике и сохранению лимфатических сосудов. Швы обычно снимают на 7-10 сутки, хотя при использовании косметических внутрикожных швов рассасывающимся материалом этого не требуется.
Возвращение к обычной физической активности происходит постепенно. Лёгкая ходьба разрешена и даже рекомендована со следующего дня после операции. Через две недели можно возвращаться к работе, если она не связана с тяжёлым физическим трудом. Спортивные тренировки, бег, занятия в тренажёрном зале возобновляются через 3-4 недели. Интимная жизнь может быть восстановлена через 2-3 недели после вмешательства.
